第3章 双極性障害 ver2.0

第3章 双極性障害 ver2.0
3-1 躁病 Mania
3-2 軽躁病 Hypomania
3-3 そのほかの双極スペクトラム
——◎ここがポイント———————
・躁病エピソードには純粋と混合がある。
・単一自発躁病エピソードは双極Ⅰ型。
・再発性軽躁状態+大うつ病ならば双極Ⅱ型。
・多幸気分だけを躁病と考えない。多くの躁病ではいらいらと抑うつ気分が特徴である。
・単極性大うつ病性障害は除外診断によって診断される。単一自発性躁病エピソードがあったら
双極Ⅰ型。
・躁病と軽躁病の違いは、顕著な社会的・職業的機能不全のあるなしである。従って双極Ⅱ型の
診断には明確な機能障害がないことが必要である。
・境界性パーソナリティ障害と双極Ⅱ型の鑑別には、双極Ⅱ型にはDIGFASTをチェックし、境界

性パーソナリティ障害には典型的病像(プロトタイプ)をチェックする。

双極スペクトラムでは、躁病、軽躁病、双極性サインに注目する。躁病または軽躁病があり、
DSM-IVの基準を満たすなら、双極Ⅰ型または双極Ⅱ型である。双極Ⅱ型は軽躁病と大うつ病から
なる。
双極Ⅰ型や双極Ⅱ型と診断できない、かつ単極性と診断できないものは双極性スペクトラムと
なる。現在のDSM分類ではこれらは分類不能の双極性障害(BPNOS)となる。これらは概して、大
うつ病を経験しており、双極性のサインを呈しているが躁病や軽躁病の基準には達しない。こう
した双極性のサイン(bipolarity)については1章で論じた。さらに4章で詳述する。
3-1 躁病 Mania
現代疾病分類では双極性障害の診断の必須条件は躁病症状があることである。
躁病があれば双極性障害であるが、躁病がないからといって双極性障害を除外できるわけでは
ない。
第一章で定義した躁病には純粋型と混合型のふたつがある。
純粋型躁病(pure mania)は多幸気分がありDIGFASTの7つのうち3つあるもの、またはいらいらが
あり7つのうち4つあるものである。
混合性躁病(mixed mania)は躁病にうつ病性気分があるもので、DIGFASTの7つのうち4つがありう
つ病のSIGECAPSの8つのうち4つがあるものである。
これらの症状はいずれも最低一週間続き、またいずれも顕著な社会的・職業的機能障害を呈して
いる。
単一の純粋躁病または単一の混合性躁病を呈したならば双極Ⅰ型である。
続発性躁病は除外する必要があり、それは単一躁病エピソードの背後に甲状腺機能亢進症や抗う
つ剤使用といった明白な医学的原因がある場合である。
—–ヒント————————
全部ではないが多くの抗うつ剤誘発性躁病では躁病や軽躁病の自発性病歴がある。(つまり本当の
双極性障害である。)抗うつ剤誘発性躁病ではきわめて入念に自発性エピソードを探すべきである

。

躁病エピソードの診断に当たっては多くの要因を考慮する。第一は、多幸気分があるのは躁病の
なかでのたったひとつのタイプであること。多くの他のタイプでは、躁病という名前のイメージ
とは裏腹に、いらいら気分やうつ病性気分が見られる。
—–ヒント————————-

躁病ならば多幸的というわけではない。多くはいらいら気分やうつ病性気分が見られる。

第二に、混合状態ではうつ病性気分が生じるので、臨床的にうつ病を呈している場合は混合状態
を考慮して、躁病症状がないかどうか確認すべきである。
そうでなければ、混合状態が純粋型うつ病と診断されて、双極Ⅰ型は単極性うつ病と診断されて
しまう。DSM-IVで定義された混合状態エピソードは、大うつ病(持続が2週間の代わりに1週間にな
る以外は同じ)と躁病が同時に存在することが条件である。
多くの研究によれば混合性エピソードにはほかにふたつの変種がある。第一は不機嫌躁
病(dysphoric mania)であり、躁病の基準を満たし、さらにいくつかのうつ病エピソードを経験して
いる。第二は焦燥性うつ病(agitated depression)で、うつ病基準を満たし、幾つかの躁病症状を伴
うものである。つまり、基本躁病だけれどもうつ病の要素があるものと、基本うつ病だけれども
躁病の要素があるものである。
実際、クレペリンのもともとの論文では、焦燥性うつ病を混合性躁病性特徴と見なしていた。
焦燥性うつ病は古典的大うつ病に分類されるのだが、しかし競合思考のような躁病サインを伴う
ものである。
もし、混合性状態(mixed states)を、不機嫌躁病や焦燥性うつ病のほかに、厳密なDSM-IVの混合性
エピソードをも含むように拡張するならば、混合性状態の診断の割合は大幅に増加するだろう。
研究の中には、この広い定義を支持するものがあり、そうした場合、いろいろな結論があるのだ
がその中の一つに、不機嫌躁病に抗てんかん薬がよく効くというかなり強いエビデンスの報告が
ある。リチウムは効かないようである。
—–ヒント————————–
全てのうつ病で、混合性状態を除外するために、現在躁病がないかどうか確認すべきである。

混合性状態の拡張した定義は不機嫌躁病と焦燥性うつ病を含む。

—–症例スケッチ———————————-
Thomasは38歳男性で治療抵抗性うつ病のコンサルテーションを求めた(処方医とセカンドオピニ
オン医およびコンサルテーション医が分かれている)。
「全人生」でうつ病であったといい、しかし大部分の抗うつ薬は無効だった。
治療歴を注意深く調べると、いろいろな分類の複数の薬剤が適切な量と期間で投与されていた。
電気けいれん療法も無効だった。さらに質問すると、かれは少なくとも二種類のうつ病を経験し
ている事がわかった。
第一の種類は抑うつ気分に関係していて、活力減退、睡眠増加、食欲増加、集中困難、著明な無
快感症があった。
この純粋な大うつ病エピソードはいつも約6ヶ月続き、抗うつ薬を使用してもよくも悪くもなら
なかった。
第二の種類は、憂うつでいらいらする気分、「神経質な」活力が増大し、睡眠は短くなり、食欲
低下、転導性亢進、正常気分に比較してほぼ正常レベルの活動量、競合する思考、早口、罪悪感
増大、顕著な精神運動不穏、顕著な自殺念慮。
こうした混合エピソードはまた通常約6ヶ月続き、抗うつ薬で悪化する。

divalproexで治療され、抗うつ薬は中止、素晴らしい改善が見られた。

また注意すべきは、純粋型であっても混合型であっても、全ての躁病はその診断基準の一部とし
て社会的・職業的機能不全を含むことである。社会的・職業的機能不全を呈していない場合は躁
病と診断されない。逆に、躁病エピソードがあって顕著な生活上の機能障害を呈している場合
だけ、躁病と診断すべきである(ここが軽躁病と違うところ)。
古典的な躁病はたとえば馬鹿騒ぎ、宗教的妄想、性的逸脱などを経験するのだが、古典的躁病と
診断されるためには、顕著な社会的・職業的機能不全は必ずしも必要ではない。同僚や上司と職
場で、あるいは伴侶や親類と家庭で面倒ないざこざがあることだけで充分である。
自然発生的躁病エピソードはほとんど常に再発性である。うつ病と異なり、単一エピソードで終
わるものは少ない。ときに純粋抗うつ薬誘発性躁病で、非再発性で単一エピソードの場合があり
、特に抗うつ薬が中止されれば再発しない。しかし覚えておいて欲しい大事なことは、単一自然
発生躁病エピソードは常に双極Ⅰ型の診断になることである。たとえ30回の大うつ病エピソード
があっても、一回の自然発生的躁病エピソードがあれば双極Ⅰ型であり、単極性大うつ病では
ない。
—–ヒント—————————–
単極性大うつ病は除外診断であることに注意。

単一自然発生的躁病が一度でもあればそれは双極Ⅰ型である。

3-2 軽躁病 Hypomania
軽躁病エピソードは本質的に躁病エピソードと同じであり、ただ顕著な社会的・職業的機能不全
がないことが違う。また、持続は躁病が最低一週間、軽躁病は最低4日である。軽躁病エピソー
ドは、躁病エピソードを伴う双極Ⅰ型にも起こることがある。双極Ⅱ型と診断する根拠は軽躁病
エピソードは起こっても躁病エピソードは起こらないことである。
双極Ⅱ型と診断するならば、過去に一度も単一自発性躁病エピソードはない。特に、躁病症状が
顕著な社会的・職業的機能不全を呈していたら決して絶対に双極Ⅱ型ではない。この違いが重要
なのは、双極Ⅱ型が過剰診断されて双極Ⅰ型が見逃されるからである。治療のページで論じるが
、この鑑別が重要である。
—-ヒント——————-
双極Ⅱ型の診断をする場合には、単一自発性躁病エピソードがないことを確認すること。そして

躁病症状による顕著な社会的・職業的機能不全がないことを確認すること。

—–症例スケッチ パート1——————————
Sallyは23歳女性。法律関係の仕事をしていて再発性のうつ病エピソードがあった。彼女とボーイ
フレンドが再発性大うつ病の相談で先月来院した。質問したところ、ボーイフレンドによれば、
今回のうつ病が始まる3週間前から彼女の行動が変化していった。その3週間で(いまから約2ヶ月
前になる)、彼女は普通は6時間睡眠なのだが、夜に4時間しか眠らず、活力があふれ、仕事を続け
た(いつもは週に40時間のところを60時間)。おしゃべりになり、軽薄になり、リビドーが増大して
いた。彼によれば、彼女の活力とリビドーの上昇は困りものとはみなされず、同僚と上司は仕事
での生産性向上に驚いた。

彼もガールフレンドもこの活力増大と活動性増大は何か介入を要するものとは考えなかった。

軽躁病それ自体は治療を必要としないことが多い。しかしほとんど常に、大うつ病エピソードが
先にあるか後にあるかするので、気分の循環を抑えるには気分安定薬が役に立つ。最小の躁病は
最大の軽躁病とほんの少し違うだけなので、軽躁病がときには躁病エピソードに発展する途中経
過である場合がある。
この症例で見ていくと次のようになる。
—–症例スケッチ パート2——————————
二週間後Sallyのボーイフレンドは電話で報告した。彼女のうつ病は解決されて、軽度に上昇した
時期に入った。睡眠は短くていい、仕事の活動は上昇、おしゃべりになった。 しかしこの1週
間後、Sallyの同僚は彼女があるプロジェクトに時間を掛けすぎていることに気付いた。その点を
訂正しようとしたところ、彼女はいらいらして、尊大に振る舞い、同僚によれば、それは本来の
彼女ではないとのことだった。 彼女の監督役が会議で叱責した。彼女はさらにいらいらし、同僚

は自分の特殊技能を理解していないと感じた。監督者は休暇を取るように彼女に勧めた。

この例のように、最初は軽躁病だったものが躁病に移行する例がある。躁病と軽躁病は似ている
のだが、社会的・職業的影響に第一に違いがある。症状そのものが違うのではなくて、心理社会
的機能に違いが現れる。
双極Ⅱ型の診断には、躁病エピソードを一度も経験していないことの他に、大うつ病エピソード
の経験が必要である。たいていの場合治療を求めて医療機関を訪れるのは大うつ病の治療のため
であるからこれは容易である。医師は診断面接で過去の軽躁病を探ればよい。そうした過去にさ
かのぼっての診断は悪名高いくらい困難である。医師はしばしばそうは思わないようなのだが(信
頼性は低いが)、その理由がふたつある。ひとつは、軽躁病の時の不具合は過小評価されてしまい(
主観的には基本的に絶好調なのだから)、正常範囲内の気分の揺れと考えられてしまうし、またき
ちんと報告してくれないので医師も軽躁病と判断しようがないこと。もうひとつは正常気分の範
囲内で何かの理由で気分が上がったときに軽躁病であると誤診してしまうこと。私の経験では後
者の方が少ないと思う。
一見して軽躁病症状と思えるものは幸せなライフイベントであることがある。例えば、宝くじに
当たって気分がアップしたなど。私の経験ではそうした幸運なイベントが何回起こったのかを数
えることが有効である。宝くじに一回当たったり他に何回か幸福の絶頂を味わったりもするだろ
うが、こうしたことが頻回に繰り返すとは考えられないからだ。
脳は「合理化マシン」であることを思い出しておこう。経験を合理的に説明するストーリーを作
り出してしまう。ほとんど全ての患者が、特に病気の初期にはそうなのであるが、躁病エピソー
ドも、軽躁病エピソードも、またうつ病エピソードでさえも、外部ライフイベントとして語る。
注意深く傾聴しメモを取るが、全部真実だとは信じないことが大切である。そうしたライフイベ
ントは気分エピソードを引き起こすことがあるだろうが、病気への傾向が背景になければ起こり
にくいだろう。ライフイベントだけで気分エピソードが起こっている場合には、反復性がないこ
とが決め手になると私は思う。一回か二回かは気分エピソードを引き起こすだろうが、(もっとも
、たいていの人は一度だって宝くじに当たるなんて事はないし、幸運が繰り返すなんて事もめっ
たにないのである)、エピソードが頻繁ならば、気分変動を引き起こすような印象的なライフイベ
ントがあるように見えたとしても、それは潜伏していた気分障害を目覚めさせる引き金であった
と解釈すべきである。
—–ヒント————————
軽躁病は正常の幸福気分と区別しにくいことがあり、特に過去については鑑別が難しい。反復す
るならば通常は背景にある気分障害の反映であることを思い出そう。ライフイベントだけが原因

で気分エピソードが起こるのは一生のうちに一度か二度である。

また注意して欲しいのだが、躁病や軽躁病の用語を気分の揺れ(mood swing)と同じ意味で緩く使
っている人がいる。ここで提案した軽躁病の定義やDSM-IVでの定義を厳格に守って欲しい。「よ
りソフトな」双極性症状は双極性スペクトラム障害で第4章で扱う。これまで説明したように、軽
躁病は単なる「気分の揺れ」ではなく、明確な躁病症状が存在するものである。
双極Ⅰ型よりも双極Ⅱ型でラピッド・サイクリングエピソードがよく見られる。ラピッド・サイ
クリングは1年のうちに4回以上の気分エピソード(躁病、軽躁病、うつ病のどのタイプでもよい)が
あるものと定義され、女性に多い。(非ラピッド・サイクリング双極性障害は男女で同数である。)
典型的な双極Ⅱ型はうつ病性女性で、過去一年で4回以上のうつ病性エピソードまたは軽躁病エ
ピソードを呈したものということになる。
—-ヒント—————-

ラピッド・サイクリングエピソードは双極Ⅱ型に多く特に女性に多い。

この特徴は、境界性パーソナリティ障害と双極Ⅱ型の鑑別を困難にする。境界性パーソナリティ
障害では急速な気分変化が現れやすい。ラピッド・サイクリング双極性障害では少なくとも3ヶ月
ごと(1年に4回)に気分エピソードが起こるが、ときには毎月、毎週、さらにはもっと急速に起こる
ことがある。それが数日以下くらいで繰り返して起こると境界性パーソナリティ障害の気分変化
と区別しにくくなる。私の意見では、軽躁病は単なる気分の揺れではないことに立ち戻ってみる
ことが鍵である。
軽躁病では躁病と同様にDIGFAST症状が現れ、症状の数も同じである。軽躁病ではそれぞれの症
状が軽度である。対照的に境界性パーソナリティ障害の場合にはDIGFASTを満たさず、期間も数
日である。むしろ、境界性パーソナリティ障害ではパーソナリティ障害の他の症状に伴って気分
変動が起こるだけで、4日以上の睡眠の必要性の減少、または4日以上のエピソード的なおしゃべ
りの増大のような、診断上躁病を考えさせるような症状はみられない。
実際、双極性障害と境界性パーソナリティ障害には大きく一点違う点がありそこで私は鑑別して
いる。双極性障害の判断基準はエピソード的で診断能力が高い。境界性パーソナリティ障害の診
断基準はしばしば慢性的な項目であまり診断能力が高くない。従って、双極性障害の診断に当た
っては、DIGFASTの確認を強調している。境界性パーソナリティ障害(他のパーソナリティ障害で
も同じであるが)では特定の診断基準を強調するのではなく、全般的な典型的なプロフィール(診断
のプロトタイプ・アプローチ)に注目するのがよい。
境界性パーソナリティ障害では、典型的には幼児虐待の過去があり、また、不安定な対人関係、
急速な気分変化、全か無か思考、しばしば攻撃的逆転移感情がある。こうした臨床像に加えて気
分の揺れがあり、DIGFASTが見られないならば、境界性パーソナリティ障害と診断すべきである
。
一方、再発性軽躁病エピソードの場合、DIGFASTを満たし、境界性パーソナリティ障害の特徴の
ひとつまたはふたつを備えているならば、(他には双極性の典型的な特徴がなくても)双極Ⅱ型と診
断すべきである。
もちろん、両方の状態を呈する患者もいて、DIGFASTを満たししかも境界性パーソナリティ障害
の典型的プロフィールを示す。
—–ヒント————————————–
境界性パーソナリティ障害と双極Ⅱ型の鑑別には、双極Ⅱ型の診断にはDIGFAST、境界性パーソ
ナリティ障害の診断には典型的プロフィール(プロトタイプ)に注目する。時には合併することが

ある。

3-3 そのほかの双極スペクトラム
外来診療を担当している医師は多くの患者が単極性大うつ病や双極Ⅰ型、双極Ⅱ型の古典的な診
断基準を満たさないことを知っている。現在のDSM-IVの疾病分類ではこれらは特定不能の双極性
障害(BPNOS)とされる。私は双極スペクトラムの語を緩い定義で使い、双極Ⅰ型にも双極Ⅱ型に
も分類されないものを指している。こうした双極スペクトラム患者は主に大うつ病で苦しんで
おり、また単極性障害としては非定型であるが双極性としては定型のいくつもの症状を呈する。
これらの双極性特徴については第4章で詳述する。